牙面白垩斑样病损(white spot lesions)是口腔临床常见的一种釉质表面病损，是由于各种病因导致釉质脱矿，釉质内形成大量的微孔样结构，外观呈无光泽的白垩色。研究表明正畸患者在正畸治疗后牙面白垩斑样病损的发生率为49.6 [1-2]，且前牙区多见。如若不治疗，牙面白垩斑样病损会进一步发展为釉质龋甚至牙本质龋。

当托槽拆除后，造成釉质脱矿的生物膜环境发生改变，釉质脱矿逐渐停止，此时釉质表面为白垩色的粗糙状，称为活动性白斑[3-4]。活动性白斑由于表层釉质矿化有限，因此树脂渗透治疗相对容易。随着唾液及食物中再矿化离子的不断作用，脱矿的釉质表面逐渐硬化，但是深层的脱矿区依然存在。随着时间的增加，表层脱矿区逐渐加厚，此时当患者口腔卫生状况较好时，随着刷牙等机械性的磨损，表层釉质变得光亮坚硬，逐渐变为静止性白斑[5-6]。当应用氟化物后，表层牙釉质矿化程度加深，进一步阻止了深层脱矿区的再矿化，与此同时，食物中的色素等成分也会随着脱矿的孔隙进入脱矿区，从而形成黄褐色斑块。有研究表明，正畸托槽拆除3个月后，活动性白斑逐渐变为静止性白斑，后者的树脂渗透同前者相比要困难的多。

去除白垩斑病损的方法很多，可以使用再矿化物质进行治疗如cpp-acp,但是再矿化物质的使用时间较长，需要在早期应用，同时作用往往局限于表层牙釉质，与患者的依从性息息相关，因此难以在较短的时间内改善牙齿的美观。使用盐酸和浮石粉进行釉质表面的微打磨可以有效的去除白垩斑病损[7]，但会造成釉质的大量丧失，一次微打磨，将去除0.360mm±0.120mm的牙釉质，相当于1/3厚度的牙釉质。漂白治疗[8-9]可以在一定程度上去除部分白斑，但是作用有限，术后敏感经常发生，同时漂白剂可以造成健康釉质和病损区釉质的脱矿，从而釉质硬度下降。充填和贴面等传统治疗白垩斑病损的方法通常要去除大量的牙体硬组织，由于正畸结束后的患儿正处于青春期，传统修复方法容易使釉质过早的丧失，从而在早期就加速了釉质的破坏。树脂渗透技术重点在于终止病变的发展。有研究表明， 15的盐酸酸蚀120秒，仅去除30-40um的牙釉质，恰好将表层矿化程度较高的牙釉质去除，因此属于微创治疗[10]。

树脂渗透技术主要包括酸蚀、干燥和渗透三个基本步骤。酸蚀剂的使用方法和方式，影响到脱矿区开放的程度，干燥剂的使用影响到通道打开的程度，而渗透树脂的渗透系数是不变的，因此树脂渗透的效果主要取决于表层矿化程度较高的牙釉质的厚度，酸蚀的处理时间，次数，干燥剂的使用方法和次数。临床上，可以使用干燥剂来判断酸蚀的效果，如果应用干燥剂后，白斑的颜色没有任何变化，说明脱矿区根本没有打开，如果干燥剂应用前后，白斑颜色有变化，说明酸蚀深度已经足够[11-14]。

釉质的折光率为1.62，水的折光率为1.33，而空气的折光率为1.0，因此，当釉质发生脱矿后，在湿润状态下，脱矿形成的微孔中充满水，由于水和釉质折光率的不同，从而使脱矿区呈现不透明的斑块状，当吹干牙面后，随着微孔中水分的减少，空气的增加，白斑同周围釉质的颜色差别更加明显。树脂渗透技术首先使用酸蚀剂将表层的再矿化区去除，打开树脂渗透的通路，同时使用干燥剂将孔隙中的水分去除，然后使用高渗透系数的渗透树脂(渗透系数与表面张力和接触角及粘度密切相关)，渗透进入脱矿形成的微孔中，然后光照固化，阻塞脱矿区同外界相通的通道，终止脱矿离子的继续流出及外界酸性物质的继续进入。树脂渗透技术不同于其他龋病治疗方法，不是将病变去除，而是终止病变的继续发展，同时渗透进入釉质脱矿微孔后的树脂在一定程度上可以增强脱矿区的强度。由于渗透树脂的遮光性是1.52，因此与釉质的折光率接近，从而使脱矿区与正常釉质的颜色接近[15-16]。后者是树脂渗透技术的附带作用，但是恰恰可以改变光滑面脱矿区的颜色，改善美学效果。

树脂渗透技术用于正畸治疗后前牙区牙面白垩斑样病损的微创治疗

病例报告

一）基本情况

二）实验材料

三）临床操作步骤

1. 使用不含氟的浮石粉及抛光杯对前牙白垩斑病损区进行彻底清洁，冲洗去除

碎屑，然后对软组织进行隔离。通常放置橡皮障（传统橡皮障或光固化液体障）

对前牙区的牙龈及粘膜组织进行保护，减少处理过程中的不良刺激。

   由于牙颈部是白垩斑样病损的多发区域，当使用传统橡皮障进行隔离时，通常会遮挡牙颈部而造成渗透处理效果不理想，为了减少橡皮障对牙颈部白垩斑样病损渗透处理的影响，可以使用光固化液体障进行隔离，后者通常用于牙齿漂白过程中牙龈等软组织的隔离保护，操作简单准确，可靠性高。

    在使用过程中，也应注意，不要造成牙颈部的遮挡，为了减少此类现象的发生，可以首先将附着龈进行隔离保护，然后换用较细的头部，沿着游离龈缘逐牙注入，及时去除遮挡牙颈部的多余组织，同传统橡皮障相比较，此类方法在最大程度保护颈部软组织的同时，使牙颈部白垩斑样病损得到有效地暴露，从而提高树脂渗透治疗的临床应用效果。在某些病例，可以使用排龈线对牙龈进行隔离，也可以取得较好的效果。无论采用传统橡皮障还是液体障，抑或排龈线等辅助方法，均要求牙龈组织没有明显的进行性炎症，牙周组织健康，以获得最佳的处理效果。

2. 15的hcl（icon-etch）处理牙面2min，大面积白斑处理范围应超出边界2mm；冲洗牙面至少30s后，吹干牙面；

 当牙齿得到有效地隔离之后，接下来，将开始使用渗透树脂对牙面白垩斑样

病损进行处理。在整个治疗过程中，首先使用15的盐酸对牙齿表面进行酸蚀处理。在此过程需要专用工具进行牙面的清洁酸蚀处理，后者专用于牙齿光滑面的处理，可以与牙科注射器合并使用。在此注射器的中央，有一个材料的挤出孔，可以将酸蚀剂等均匀的涂抹到牙齿表面。酸蚀处理需要2分钟左右的时间，充分清洁牙面。

如果是陈旧性的牙齿白垩斑，通常会有牙面呈现黄褐色，在处理过程中，注意保护邻牙，减少对其影响。在处理过程中，可以使用微小毛刷将酸蚀剂进行均匀的进行环状涂抹。达到酸蚀时间护，使用大量的清水将酸蚀剂完全去除，然后吹干，此时，牙面呈现粉笔色装，同37的磷酸处理牙面后的情况基本相同。，经过酸蚀处理后，牙面的所有变色应完全去除。

 

3.干燥剂处理牙面后彻底吹干

由于水分会阻止渗透树脂进入牙齿微孔中，因此将牙面微孔中的水分彻底去除，是保证渗透治疗成功与否的关键。使用干燥剂（icon-dry99的乙醇溶液）处理牙面至少30s后，然后吹干牙面；当干燥剂滴到牙面的瞬间（5-10秒）时，牙齿表面的白垩色斑块变得不明显，此时可以作为将来树脂渗透治疗效果的一个参考依据，如果此时牙齿表面的白垩色斑块以及色素沉着没有任何的减少或降低，则应该重复酸蚀处理和干燥的步骤。随着干燥剂的挥发，吹干牙面后，重新呈现白垩色。总的来讲，酸蚀处理的重复次数不能超过三次。

4.树脂渗透处理：

 

将新的处理头安放到渗透树脂的注射器上，然后酸蚀干燥后的牙面进行树脂渗透处理。此过程分为两个阶段，个阶段是渗透树脂（icon-infiltrant）处理牙面3min，使用棉球和牙线将多余的树脂去除后，然后光照固化40s，接下来，在使用渗透树脂处理牙面1分钟，在光照固化40s。第二次处理的目的是弥补次处理光照固化后所形成的不规则的表面形态，从而提高处理的效果和美观性。

 

最后，去除橡皮障，将树脂渗透处理后的牙面进行抛光处理。定期复查，观察树脂渗透治疗的临床远期效果和稳定性。

四）总结

目前，已完成正畸治疗后前牙白垩斑样病损患者30余例，通过临床观察，icon渗透树脂可以有效的缩小正畸治疗后白垩斑病损的面积，改善前牙区的美观，患者对治疗效果较为满意，提示临床在正畸治疗结束后，在控制进食颜色较重的食物的同时，应尽快进行白垩斑的树脂渗透治疗，以终止病变的继续发展，提高正畸治疗的效果。

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